Generalidades

El Veneno

En las serpientes, el veneno, junto con los colmillos diseñados perfectamente para la inyección del mismo, representa un avance evolutivo importante para cazar e iniciar el proceso digestivo de la presa, el cual además puede ser utilizado como mecanismo de defensa. El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento o transparente. Se trata, básicamente, de un tipo de saliva químicamente muy compleja con gran variedad de actividades enzimáticas y farmacológicas, estando considerado como una de las secreciones orales más complejas de los vertebrados. Como secreción, además de inmovilizar a las presas, su actividad inicia el proceso digestivo de los tejidos de la víctima antes de llegar al estomago. Está formado  por un 20 a 30% de partes sólidas biológicamente activas, mayormente proteínas con actividad enzimática. El 70 a 80% del agua sirve como vehículo de las partes sólidas.

Cada veneno es una combinación de toxinas que actúan conjuntamente. Su composición varía entre individuos de la misma especie y, en algunos casos, dentro de la misma camada. El entorno geográfico y la temporada del año crean diferencias regionales en la composición de las fracciones proteicas de los venenos. La variación es mayor entre poblaciones separadas geográficamente. Por ejemplo, La cascabel común (Crotalus durissus cumanensis)de la mayor parte del país es predominantemente neurotóxica, sin embargo, los ejemplares capturados en los alrededores de Los Teques y el piedemonte de la Cordillera de la Costa que va hacia La Guaira, son francamente hemorrágicas, además de neurotóxicas. Otro ejemplo relacionado con las diferencias en los venenos de esta especie radica en el mayor o menor grado de presencia de la crotamina (otro tipo de neurotoxina). Existen zonas geográficas donde la crotamina manifiesta un clínica exuberante mientras que en otras es escasa, originando pocas manifestaciones. El tamaño de las glándulas está relacionado directamente al tamaño de la serpiente y de ello se deduce fácilmente, que las serpientes venenosas son mucho más peligrosas al alcanzar su edad adulta más no por esto debemos descuidarnos con estas mismas en estado juvenil ya con son igualmente peligrosas y mortales. 

En variados estudios se muestra que han sido aisladas cerca de 30 diferentes enzimas de estos venenos. Las más frecuentes son las enzimas con actividades proteolíticas y fosfolipasas. Las enzimas proteolíticas / metaloproteinasas pueden destruir de las proteínas titulares, alterar el sistema de coagulación y favorecen la actividad de otras enzimas. Por ejemplo, las colagenasas actúan sobre el colágeno tisular y, junto a la hialuronidasa, disuelven uniones intercelulares, incrementando la difusión del veneno a través de los tejidos. Un ejemplo de estas enzimas son las hemorraginas, que causan daño al endotelio vascular tanto en el  sitio de inyección como en órganos distantes, causando sangrado. Por su parte, las enzimas procoagulantes /anticoagulantes tienen distintos factores que actúan los factores de la coagulación, dando como resultado final incoagulabilidad sanguínea. Entre ellas se encuentran las enzimas con actividad similar a la trombina, las cuales convierten el fibrinógeno a fibrinopéptidos, las enzimas  activadoras del factor X y otras Si unimos estos dos últimos grupos de enzimas (las hemorraginas + procoagulantes/anticoagulantes) obtenemos un serio cuadro clínico de sangrado profuso por destrucción de los vasos sanguíneos sin la capacidad de detener el sangrado y repararse a si mismos. El resto de las enzimas pueden digerir casi cualquier material tisular, como es de esperarse, de enzimas digestivas: ribonucleasas, nucleotidasas y deoxirribonucleasas. Las fosfolipasas pueden actuar como neurotoxinas (crotoxina en veneno de cascabel suramericana y neurotoxinas de venenos de coral), las cuales son de gran toxicidad y como miotoxinas las cuales provocan destrucción de las membranas estructurales de los tejidos de la presa, dañando marcadamente la piel y los músculos, así como órganos internos de la presa. Las neurotoxinas (el tóxico del sistema nervioso) interfieren los mecanismos de transmisión nerviosa, a nivel post sináptico (placa neuromotora) y/o a nivel presináptico, causando parálisis muscular lo cual puede llevar a una falla respiratoria severa. En conjunto, la acción de las toxinas causan alteraciones generalizadas del metabolismo celular, llevando a la muerte de la víctima.

No todas las sustancias presentes en los venenos son enzimas, pues también presentan polipéptidos, glicoproteínas y elementos tóxicos de bajo peso molecular (Colubridae). El rol de estas sustancias está siendo actualmente definido.

El veneno de las serpientes no tiene una composición constante a lo largo de su vida; hay múltiples factores que modifican como la edad, longitud, peso y sexo de la serpiente hace que haya variaciones en la cantidad y calidad de su veneno. Mientras más joven es el animal su veneno tiene tendencia a ser más neurotóxico y hemorrágico, para la paralización rápida de la presa (principalmente reptiles) evitando una lucha intensa. En cambio, las serpientes adultas tienen venenos con mayor actividad proteolítica para promover una mayor eficiencia digestiva, dado a que su alimento principal son los roedores. Otros factores pueden condicionar la calidad del veneno como el estado de salud. Las serpientes enfermas producen menor cantidad de veneno y éste es de mala calidad, incluso, en muchos casos, tienen un mayor contenido de moco. En estado posprandial las serpientes tienen menor cantidad de veneno, pues parte de éste fue usado en la presa. Se ha determinado que el ayuno prolongado (hibernación) afecta la composición del veneno y hace altamente peligrosa la mordedura de un ejemplar en estado de poshibernación.

Hoy en día, debido a los avances en la ciencia, los venenos pueden clasificarse según sus propiedades químicas como enzimas y según sus diferentes actividades biológicas, como toxinas. Es importante puntualizar que la actividad tóxica de una proteína especifica dentro de un veneno puede ser causada o no por su actividad como enzima. A una actividad enzimática se refiere estrictamente a su actividad química sobre otras moléculas como proteínas (colágeno, fibrina, fibrinógeno, trombina), fosfolípidos, azucares, ácidos nucléicos), independientemente de si esa actividad enzimática es responsable o no del efecto tóxico como componente del veneno.

Una actividad biológica se refiere estrictamente al efecto tóxico (fisiopatológico) del veneno sobre el organismo (procuagulantes / anticoagulantes, necrosantes, desfibrinante, neurotóxico, cardiotóxicos, etc.). Por ejemplo: las fosfolipasas A2 (denominación bioquímica -enzimática de esa proteína) puede ser, según el tipo de serpiente que la produzca, neurotóxica o miotóxica (necrosante). La primera actividad NO depende estrictamente de su propiedad bioquímica de romper fosfolípidos de la membrana celular… pero en la segunda, es su habilidad para romper la membrana de las células lo que la hace necrosante.

 La potencia de un veneno se expresa como la dosis letal, que representa la menor cantidad de veneno que deber ser administrada en un organismo para matarlo. Generalmente, en toxicología se usa la dosis letal 50 (LD50), que representa la dosis capaz de matar al 50% de los animales de experimentación en un periodo de tiempo determinado. A menor LD50, mayor potencia.

Sin embargo, se sabe que cuando una serpiente ataca no necesariamente libera todo el veneno de sus glándulas, pudiendo incluso ser capaz de no descargar veneno. Tienen gran control sobre la liberación del veneno cuando el ataque es defensivo, lo cual no descarta la posibilidad de una descarga total de sus glándulas veneníferas cuando están muy irritadas.  Como puede apreciarse, las serpientes tienen la capacidad de producir envenenamientos letales. hay una relación directa entre el tamaño de la serpiente y la cantidad de veneno que produce (a mayor tamaño más veneno), siendo las cascabeles la de mayor peligro potencial por la gran producción y alta letalidad de veneno.

Los venenos de las serpientes, han sido muy estudiados desde el punto de vista químico y se ha encontrado que muchas de las sustancias que lo conforman, y que presentan una marcada actividad tóxica, pueden ser utilizadas, una vez separadas totalmente del veneno, como productos terapéuticos para el tratamiento de ciertas enfermedades.

Esto demuestra la importancia que tienen las serpientes venenosas ya que sin sus venenos sería más difícil obtener estos productos para la utilización médica. Además de que también forman parte de los controles naturales de roedores (ratas y ratones) que constituyen una verdadera plaga y peligro para la salud de los habitantes de las zonas rurales.

El veneno es totalmente inocuo (inofensivo) al tacto, siempre y cuando la piel esté totalmente sana. (Lee Ch., 1991).

La Distribución de los venenos varía según la familia que se trate: Si se estudian los venenos de las serpientes de la familia Viperidae – Crotalinae, se encuentra que tiene preferencia por acumularse en pulmones, corazón, timo, riñones, hígado y tiroides. Por otro lado, los venenos de la Familia Elapidae tienden a acumularse en corteza renal, hígado, bazo y pulmones (Lee, Ch., 1991).

Farmacología del Envenenamiento:

La Necrosis:

La palabra necrosis significa “muerte celular ocurrida rápidamente producida por toxinas o por irrigación sanguínea insuficiente (isquemia). En el caso de los venenos de las serpientes, la necrosis ocurre por ambas razones. Existen enzimas que se encargan de destruir a las células, llamadas enzimas necrosantes las cuales poseen actividad química del tipo proteolítico (“que rompen proteínas”). Se encuentran muy difundidas en las mapanares y en menos proporción en las cascabeles. Son la principal causa de los severos cuadros locales que se presentan los accidentes botrópicos. La necrosis se manifiesta a nivel de piel, músculos, cartílagos, vías sanguíneas y órganos como pulmones, hígado y riñones. Un cuadro necrótico severo y crónico puede dejar secuelas irreparables en un mordido pudiendo ocurrir desde inutilización o pérdida del miembro afectado hasta la muerte. La segunda causa de necrosis es una insuficiente irrigación sanguínea debido a la alteración de la integridad de las vías sanguíneas, lo cual disminuye el volumen de sangre que llega a la zona afectada.

La Hemorragia:

Se define como hemorragia al sangrado continuo causado por alteración (ruptura) de las vías sanguíneas. Ya se mencionó que las enzimas necrosantes destruyen a los tejidos y que uno de los afectados son los que conforman a las vías sanguíneas. Otra causa de favorece el sangrado será mencionada cuando se traten las alteraciones en la coagulación sanguínea. Puede afectar a pulmones, mesenterio e intestinos y traer como consecuencia disminución de la presión arterial (hipotensión) y necrosis.

La Hemólisis:

Uno de los signos que se mencionan en algunos textos sobre mordeduras de serpientes es la hemólisis. Esta trata de la ruptura de la pared de los glóbulos rojos a causa de la acción de ciertas enzimas que se encuentran en los venenos de las serpientes. La ruptura de los glóbulos rojos trae como consecuencia una severa disminución del transporte de oxígeno hacia las células y por otra parte, obstrucción de los riñones. Es importante dejar claro que se ha demostrado que los venenos de las serpientes NO inducen hemólisis directa. Es decir, que estos NO rompen a los glóbulos rojos bajo condiciones normales de salud. Estudios han demostrado que esto solo ha sido observado en pacientes que sufren de hipoalbuminemia, una enfermedad que se manifiesta en personas con mala nutrición (Tu, A, 1977). Además, en ensayos con animales de experimentación tratados con veneno de cascabel se observó que los niveles de glóbulos rojos obtenidos de animales sanos eran similares a los niveles encontrados en animales inyectados con el veneno (López, J.J.C.,1999b)

La Neurotoxicidad:

El término se refiere a enzimas del veneno que afectan la transmisión del impulso nervioso a nivel periférico, es decir, sobre las terminaciones nerviosas que llegan a los músculos. De esta forma ocurren parálisis en ciertos músculos tales como el diafragma y los intercostales; músculos de cuello, lengua, ojos y hasta pueden producirse alteraciones por aumento de secreciones salivales, lacrimales y bronquiales. La gravedad del cuadro es consecuencia de la asociación de efectos y muerte sobreviene por parálisis respiratoria.

El Edema:

Se define como edema a la hinchazón que se observa como consecuencia de la acumulación de líquido en el espacio fuera de los tejidos. Se debe a un aumento de la permeabilidad capilar y viene acompañado por dolor local y disminución de la presión arterial. El aumento de la permeabilidad capilar es producto de la actividad de las enzimas del veneno, las cuales disminuyen la capacidad de los capilares de retener el líquido. La disminución de la presión arterial es, también, consecuencia de la pérdida del volumen sanguíneo circulante debida al edema y por aumento del grosor de los vasos sanguíneos.

Alteraciones sobre la Coagulación:

Este es uno de los efectos, observado a nivel sistémico, que causa mayores complicaciones para la recuperación del paciente. El cuadro final que se desarrolla es lo que se conoce como una coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.). Al producirse ruptura de alguno de los vasos sanguíneos, inmediatamente, se desencadena una serie de reacciones químicas dentro de la sangre, que llevan a la formación del coágulo que taponará la ruptura evitando el derramamiento de sangre. Dentro de las enzimas que se encuentran en los venenos de las serpientes existen algunas, que al encontrarse en el torrente sanguíneo, desencadenan la reacción química que induce la formación de coágulos de forma incontrolada. Existe un segundo grupo de enzimas que en vez de activar la reacción química que induce a la formación de coágulos realiza una tarea inversa, evita que estos se formen, favoreciendo el sangrado. Ambos tipos de enzimas actúan de forma simultánea. El cuadro final desencadenado se resume en el consumo total de los factores de coagulación y la formación descontrolada de trombos, llevando a la falta de coagulación y una hemorragia profusa e indetenible.

Para finalizar es muy importante recalcar que la manera más segura de salvar la vida a cualquier individuo que haya sido mordido por una serpiente venenosa (animal o humano) es con la rápida administración de la antivenina y con un tratamiento de sostén adecuado y bajo estricta vigilancia médica.

Envenenamiento Botrópico:

La primera manifestación es un dolor intenso y punsátil, en el sitio de la mordedura, comparable a una sensación de quemadura. Paralelamente, se produce edema con cianosis (coloración violácea de la piel), que se inicia entre los 5 a 15 minutos (posterior al envenenamiento), que progresa con rapidez por la extremidad afectada durante las tres primeras horas. Luego de este tiempo hay manifestación de peso local en los miembros con imposibilidad de movilizarlos por artralgia o dolor en las articulaciones.

La secuencia de síntomas es muy similar para todos los pacientes envenenados por serpientes de este género, sólo variando la intensidad del proceso de acuerdo con la cantidad de veneno inyectado. Sin embargo, los venenos de las serpientes recién nacidas y juveniles (por debajo de los 40 centímetros de longitud) tienen poca actividad proteolítica, sólo evidenciándose en el sitio de la inoculación, edema y eritema periférico discreto.


Por donde penetraron los colmillos en la piel (impronta) en la fase inicial hay sangramiento que se detiene espontáneamente, pero a partir de los treinta minutos se alteran los mecanismos de coagulación, apareciendo hemorragia en forma de goteo continuo o finos hilos de sangre por los orificios de impronta; en casos graves puede haber sangramiento espontáneo por encías, mucosa nasal y digestiva, con vómitos con sangre o hematemesis.

Dejado a su evolución natural (3 a 4 horas) o cuando el contenido de veneno es alto, pueden aparecer ampollas o flictenas de tamaño variable, primero en la zona de la mordedura y luego en el resto de la extremidad (sobretodo en los pliegues de flexión), y lifadenitis o cordones enrojecidos que recorren longitudinalmente al miembro afectado, lo cual empeora el cuadro doloroso, siendo de difícil manejo con analgésicos corrientes. Así mismo, las ampollas pueden romperse con facilidad si se manipulan, dejando al descubierto zonas extensas de piel que fácilmente de infectan.

Los mecanismos de alteración de las funciones normales progresan, y aparece equimosis a cierta distancia de la región mordida; pueden aparecer también manifestaciones de intoxicación general por el veneno y detritus tisulares (necrosis), dando alteraciones de la función renal, hepática y elevación de la temperatura. La muerte puede ocurrir entre 1 a 12 días por hemorragia intravascular diseminada, hemorriagia cerebral o por insuficiencia renal aguda.

En los casos donde al paciente se le aplica un torniquete por encima de la mordedura (lo cual crea mayor éxtasis sanguinea, empeorando el edema y la necrosis), así como el uso de sustancias irritantes sobre el lugar de la mordedura como gasolina, querosene, sal, limón, ajo, etc., agravan la lesión inicial, generalmente complicándose con infecciones secundarias, y se producen úlceras que pueden llegar a músculos y tendones que dejan una herida de difícil cicatrización, resultando en deformidad, por lo que muchas veces es necesario recurrir a la amputación del miembro.

Los accidentes con serpientes «mapanares» manejados apropiadamente, con antivenina y dentro de un tiempo prudencial, evolucionan satisfactoriamente en la mayoría de los casos, sin dejar secuelas. En cambio, en los casos no tratados o tratados en forma inadecuada, aumenta considerablemente la mortalidad.

Envenenamiento Crotálico:

Las manifestaciones locales en este tipo de envenenamiento son escasas, o menos aparatosas que aquellas de los envenenamientos botrópicos. A los pocos minutos de la inyección del veneno aparece dolor local de leve a moderada intensidad, que en muchos casos, dependiendo de la cantidad de veneno inyectado, aparece en la articulación mas cercana de la zona mordida, irradiándose luego al resto del miembro. Esta sensación desaparece rápidamente, siendo sustituida por un adormecimiento (hipoestesia) y pesadez en todo el miembro. El dolor se exacerba con cualquier movimiento o presión.

Se puede observar en los 5 a 10 minutos siguientes a la mordedura, edema discreto en la zona sin que la piel se torne roja y caliente, lo cual no pone en peligro la vitalidad del miembro afectado. Estas manifestaciones iniciales del envenenamiento pueden durar de varias horas a días, dependiendo de la sensibilidad de la persona al veneno. Determinar la severidad del envenenamiento sobre la base de estas manifestaciones es un poco difícil.

Las manifestaciones neurológicas sistémicas son de instalación rápida, apareciendo parestesias a los 15 minutos después de la mordedura, sin embargo, pueden ser la primera manifestación del envenenamiento, apareciendo incluso antes del edema. Estos síntomas se presentan como sensación de sabor metálico en la boca, hormigueo y adormecimiento en nariz y lengua, con pesadez y dificultad para hablar. En caso de envenenamientos severos, estas parestesias pueden ser notadas en cuero cabelludo y en algunos casos en las manos.

Las manifestaciones neurológicas se acompañan de parálisis muscular progresiva, sin embargo, esta manifestación es de aparición tardía (1 a 2 horas posteriores al envenenamiento) por el período de latencia entre la absorción del veneno y la llegada des mismo a los terminales nerviosos. Comienza en los ojos con caída de los párpados o ptosis palpebral, que puede estar acompañado de estrabismo. Luego se generalisa con afección de gran número de grupos musculares, siendo difícil para el paciente mantenerse de pie e imposible mantener la cabeza erguida, y puede presentarse dificultad respiratoria. Llama la atención a pesar de lo aparatoso de este cuadro, la lucidez mental del paciente. La aparición de coma durante el cuadro neurológico es de muy mal pronóstico.

Menos frecuente que los síntomas neurológicos, pero de mayor gravedad es la aparición tardía de insuficiencia renal, donde hay disminución del volumen miccional u oliguria con desequilibrio electrolítico. Es de muy mal pronóstico que el examen de laboratorio no presente normalización de los valores alterados espontáneamente dentro de las primeras 24 a 36 horas de instalado el cuadro. Esto, generalmente, denota daño renal irreversible que termina en insuficiencia de grado variable.

Todos estos síntomas son reversibles cuando se instala a tiempo una terapéutica adecuada, con antivenina que neutralice la acción del veneno. 

Envenenamiento Elapídico:

El accidente por coral da pocos síntomas a nivel local. En el sitio de la mordedura, hay dolor de leve a moderada intensidad, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado. Como estas ocurren generalmente en las manos, el dolor se puede irradiar al brazo y tórax. Las marcas de los colmillos son difíciles de visualizar por cuanto no hay edema, sin embargo, cuando sólo hay marcas de rasguños usualmente denota envenenamiento superficial o que no ocurrió inyección de veneno.

En el transcurso de los siguientes 15 minutos a 3 horas pueden aparecer las manifestaciones sistémicas. Cuando aparecen rápidamente se afecta el sistema nervioso central, hay parálisis de la musculatura con debilidad muscular, ptosis palpebral y pupilas puntiformes. También se afecta la musculatura intercostal y diafragmática, apareciendo dificultad respiratoria con disnea y sensación de muerte inminente.

En los casos de envenenamiento grave hay hipotensión y el pulso se vuelve débil e irregular. A estos síntomas se asocia aumento de la secreción salival y bronquial, lo cual complica aún más la dificultad respiratoria o cardiaca.

El pronóstico de un accidente elapídico es de gravedad extrema, lo cual se agrega a la falta de un suero antimicrúrico específico en el país (el suero polivalente no es de utilidad en estos casos). La prevención es el mejor tratamiento, ya que casi todas las mordeduras ocurren en las manos por manipular a una de estas serpientes. 

Envenenamiento Lachésico:

Las manifestaciones locales son muy parecidas a las observadas en el envenenamiento botrópico. Existe dolor intenso en el sitio de la mordedura que se irradia al miembro, con edema duro, rápidamente progresivo. Se observa linfadenitis y no son raros los infartos ganglionales. Por donde penetraron los colmillos se puede observar sangramiento profuso y, en algunos casos, desgarramientos musculares (por lo profundo de la penetración de los colmillos), y en la zona que rodea la mordedura equimosis, flictenas y necrosis.

A nivel sistémico presenta manifestaciones gastrointestinales que aparecen rápidamente con salivación profusa o sialorrea, cólicos abdominales y diarrea que, en principio, no tiene moco ni sangre, pero al aparecer los trastornos hemorrágicos se hace sanguinolenta. Desde el punto de vista cardíaco y circulatorio, se desarrollan hipotensión arterial severa, bradicardia con lipotimia o desfallecimiento.

Las manifestaciones neurológicas sistémicas son parecidas al cuadro clínico producido por el envenenamiento crotálico, comenzando con manifestaciones oculares: parálisis de musculatura ocular con estrabismo y ptosis palpebral. Hay instalación rápida de parálisis muscular motora con imposibilidad del paciente de mantenerse de pie y dificultad respiratoria.

Debido a que estos accidentes generalmente ocurren en sitios remotos, alejados de centros urbanos, el pronóstico en estos casos es reservado por cuanto en Venezuela no existe suero antiofídico específico para Lachesis, sin embargo, en los casos tratados tempranamente con suero polivalente a altas dosis se obtienen buenos resultados.

El Antiveneno:

En Venezuela se produce el suero antiofídico polivalente, elaborado por la empresa Biotecfar C. A. y es el unico antivenino que recomendamos para atender el accidente ofídico, mas siempre debe ser administrado por un médico calificado, pues así como salva vidas también puede provocar complicaciones ya que cada organismo reacciona de manera distinta a otro, este medicamento es de libre venta.

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